Huslabissa 19 altistui HIVille

  • Viestiketjun aloittaja Viestiketjun aloittaja vierailija
  • Ensimmäinen viesti Ensimmäinen viesti
V

vierailija

Vieras
http://www.iltasanomat.fi/terveys/art-2000001149296.html

Ei tämän pitäisi olla MITENKÄÄN inhimillinen virhe, kuten on väitetty, koska turvaneulat(kin) otetaan juuri ennen käyttöä paketista ja käytön jälkeen ne kuuluu "sulkea" mekanismilla, joka estää neulan uudelleen käytön (jos noudatetaan oikeaoppisia käytäntöjä).

-Jättikö joku sulkematta neulat?
-Miten jäteastia voi mitenkään sekoittua muihin astioihin?
-Miksei otettu neuloja paketista?
-Moniko teki virheen vai onko virhe yhdessä käytännössä?
-Mikä siis oli käytäntö? Vaikea lukea, kun Huslabin käytäntösivut on nyt alhaalla :D

Todella ikävä ja käsittämätön moka.
Kaikki sympatia altistuneille.

Väkisin tulee muuten yleisesti mieleen, että ei kai nyt missään voi olla sellainen käytäntö, ettei näitä neuloja heitetäkään säästösyistä pois, vaan ne steriloidaan välinehuollossa käytön välissä ja kuljetellaan edes takaisin muoviastioissa. Eihän?
 
En myöskään ymmärrä, miten tuollaista on voinut sattua. Turvaneulat holkitetaan heti käytön jälkeen eikä holkkia saa kuin väkivalloin rikkomalla uudestaan irti. Onko joku siis tosissaan ottanut turvaneulalla näytteitä ilman turvaominaisuuden hyödyntämistä? Ja sitten toinen (tai sama) henkilö on vielä ottanut käyttöön ilman neulansuojusta olevia neuloja? Ihan utopista.
 
Sen verran asiasta tiedän ettei missään nimessä käytettyjä neuloja puhdisteta tms. vaan välittömästi käytön jälkeen ne heitetään omaan jätepönttöön josta niitä ei voi poimia pois. Säiliö on vankkaa muovia ja siinä on sinetti jolla täysi jäteastia suljetaan jonka jälkeen se lähtee käsittelyssä eteenpäin.

Jos uudenlaiset neulat eivät ole mahtuneet tähän pönttöön, joka vähän kuulostaa jo itsessään omituiselta (?) olisi pitänyt jo siinä vaiheessa pohtia tarkasti miten neulat hävitetään. Vaikuttaa siltä että käytetyt neulat on vaan törkitty johonkin avonaiseen astiaan joka ei täytä millään tavoin turvallisuuden kriteerejä, ja vieläpä jätetty pöydälle. Asiaan olisi pitänyt jo tarttua siinä vaiheessa kun uudenmallisia neuloja on tilattu ja on huomattu ettei niitä voi hävittää asianmukaisella tavalla.
 
Laboratoriossa virheen tehnyt on kokenut hoitaja - "Tämä on raskasta hänelle"
Torstai 31.3.2016 klo 19.22

Mahdollisesti altistuneista 19:stä potilaista yhtä lukuunottamatta kaikki on tavoitettu.

Helsingin Kampissa sijaitsevassa HUSLABin toimipisteessä tapahtunut virhe verinäytteen otossa tapahtui eilen yhdessä näytteenottohuoneessa yhdelle hoitajalle.

Virhe tapahtui keskiviikkona kello 8.45-12.45 välisenä aikana.

- Hoitaja toimi siinä huoneessa yksin. Hän on kokenut ja osaava hoitaja. Tämä on raskasta hänelle ja tuemme tietenkin myös häntä. Hänelle tarjotaan nyt apua ja tukea. Tänään hän ei ole ollut töissä, HUSLABin toimitusjohtajan Piia Aarnisalo sanoo.

Näytteenottaja käytti vahingossa edellisenä päivänä käytettyjä ja poistettavaksi tarkoitettuja turvaneuloja. Huomattuaan virheen työntekijä toimi vastuullisesti ja ilmoitti tapahtuneesta välittömästi esimiehelleen.

- Hänen kunniakseen on sanottava se, että hän otti heti esimieheensä yhteyttä, kun hän huomasi tapahtuneen. Hän reagoi asiaan aktiivisesti, ja hän on kantanut vastuunsa ja ollut avulias tässä asiassa.

Yksi tavoittamatta

Tapahtuneen vuoksi enintään 19 potilasta on saattanut altistua tarttuville taudeille. Taudit ovat hiv, HBV (B-hepatiitti) ja HCV (C-hepatiitti). Tartuntariski on kuitenkin käytännössä äärimmäisen pieni, sillä etenkin hiv ja C-hepatiitti menettävät tartuntakykynsä elimistön ulkopuolella nopeasti.

Aarnisalon mukaan potilaista 18 oli torstai-iltana puoli seitsemään mennessä tavoitettu. Kaikki 19 potilasta ovat aikuisia, joukossa ei ole alaikäisiä tai lapsia.

- Valtaosin he ovat suhtautuneet asiaan varsin rauhallisesti ja ymmärtäväisesti. Tietenkin tämä on vaikea asia kaikille. Ensimmäiset heistä ovat jo olleet infektiotautien poliklinikalla käymässä, Aarnisalo kertoo.

Otti astiasta

HUSLABin toimitusjohtajan mukaan selvityksen alla on nyt se, miten vahinko pääsi tapahtumaan.

Normaalissa verinäytteenottotilanteessa hoitaja ottaa käyttöönsä uuden, yksittäispakatun neulan.

Eilen näytteenottaja on kuitenkin käyttänyt verinäytteiden ottoon neuloja, joita oli jo käytetty edellisenä päivänä. Ne olivat huoneessa yhdessä keräysastiassa, johon käytetyt neulat aina laitetaan. Normaalisti astiaa tyhjennetään kesken päivän ja ainakin päivän päätteeksi.

- Se astia on jäänyt tyhjentämättä. Sitä selvitetään nyt, miten näin on tapahtunut, ja miten on käynyt niin, että siitä astiasta on otettu neuloja. Emme ole vielä päässeet käymään niin syvällisesti keskustelua hoitajan kanssa, Aarnisalo sanoo.

Toimitusjohtaja on erittäin pahoillaan tapahtuneen vuoksi.

- Tällaista ei olisi koskaan pitänyt päästä tapahtumaan.

Minimaalinen riski

HUSLABista on tänään otettu yhteyttä kaikkiin 19 potilaaseen, jotka kävivät keskiviikkoaamupäivän aikana antamassa verinäytteen tuossa huoneessa.

- Meidän piti ensin selvittää huolella, kenestä on kyse. Muitakin ihmisiä on saattanut käydä huoneessa näytteenotossa, mutta niillä, joita ei ole neulalla pistetty, ei ole tartuntariskiä.

Aarnisalon mukaan tartuntariski on hyvin vähäinen myös niille, joita pistettiin neulalla.

- Riski on lähes teoreettinen. Kun neula on seisonut yli 12 tuntia kuivassa, niin hiv ei säily tartuntakykyisenä ja hepatiittivirusten osalta tilanne on sama, etenkin C-hepatiittiviruksen. Julkisista tiloista ja puistoista löydetään paljon neuloja, mutta edes niihin liittyneistä pistosvahingoista ei ole maailmalla kuvattu yhtään hiv-tartuntaa.

Terveydentilaa seurataan

HUSLABissa halutaan kaikesta huolimatta tehdä kaikki mahdolliset varotoimenpiteet, ja siksi potilaat on kutsuttu infektiotautien poliklinikalle.

- Siellä heille kerrotaan tilanne ja asiasta on mahdollisuus keskustella. Tarjoamme heille B-hepatiittirokotussarjan, joka antaa elinikäisen immuniteetin sairautta vastaan. Lisäksi heidän terveydentilansa varmistetaan verikokeilla kuuteen kuukauteen saakka. Sitten voidaan varmuudella sanoa, että mitään infektiota ei ole, Aarnisalo sanoo.

Kyseisessä näytteenottohuoneessa otettiin edellisenä päivänä normaaleja verinäytteitä, joten Aarnisalon mukaan on hyvin pieni mahdollisuus, että joukossa olisi ollut tartuttavien tautien kantajia.

- Todennäköisyys, että edes neulan edellisellä näytteenantajalla olisi ollut tartuttava tauti on varsin vähäinen.

http://www.iltalehti.fi/uutiset/2016033121347757_uu.shtml
 
Kun koulussa toisiltamme otettiin verinäytteitä, niin heti näytteen oton jälkeen irroitettiin neula, pudotettiin se terävien jätteiden astiaan.

Itselleni on vaikea käsittää miten virhe on päässyt tapahtumaan. Enkä syytä ketään, jokainen tekee virheitä.
 
Harvoin vakavassa potilasturvallisuuden vaarantamisessa tuetaan tekijää näin kovasti.
Vain silloin tuetaan, jos ihminen pakotetaan toimimaan vastaavasti/ toimii vastaavasti sairauskohtauksen alaisena. Sairauskohtaus tulee tosin ilmi yleensä nopeasti, eikä asioita tarvitse tutkiskella päiväkausia...

Yleensä sympatia on uhrien eli potilaiden kohdalla mutta nyt sattui sitten kohdalle ymmärtäväiset potilaat ja suurta ymmärrystä tarvitseva hoitaja...

Mielenkiinnolla odotan kuulevani totuuden.
 
Turvaneulat vie aikapaljon enemmän tilaa kuin ns. "vanha" tapa ottaa näytteet. Jos otettu turvaneulalla niin yksinkertaisesti on varmaankin vaan jäänyt neulan suojus painamatta kiinni ja neulat on "vaan" heitetty johonkin väliaikaiseen astiaan, kuten kaarimaljaan tai vastaavaan mistä ne on helppo ottaa. Koska jos ne olisi heitetty kunnon astiaan sinne ei kyllä kukaan käsiään enää tunge. Oisko hoitaja unohtanut yöksi ne johonkin pöydälle ja jossain aivosulussa sitten käyttänyt samoja neuloja?
 
Mulla ei kanssa mene jakeluun, että miten tuollanen on edes mahdollista... Itse toimin "kentällä", eikä meillä tosin käytetä turvaneuloja, mutta kyllä meillä on näytekassissa niitä keltaisia "pönttöjä" , vaikkakin sitä pienempää kokoa, ja niissä on kyllä se toinen aukko sen verran suuri, että siitä mahtuisi kyllä se holkkikin. Joten luulis, että tuo turvaneulakin... Todella ihme juttu ja kanssa mielenkiinnolla odotan, mikä on selitys. Luulis nyt, että sentään labraolosuhteissa on jäteastiat kunnossa niin, ettei niitä neuloja tarvi mihinkään avonaisiin kippoihin kerätä, vaan ne saa suoraan sinne, minne ne kuuluu. Ja jos ne on yksittäispakattu, niin luulis, että siinä vaiheessa tulee kokeneelle hoitajallekin herätys, että mitä hittoa, jos neulat onkin yht' äkkiä avatttuna jossain kipossa. Kyllä on saanut aika sakea aivosumu olla, että on 19 neulaa ehtinyt pistää, ennen, kun on alkanut miettiä, että nyt joku ei täsmää. Mutta tosiaan, mielenkiinnolla odottelen minäkin, mikä on totuus tarinan takana...
 
Hämärä keissihän tämä on ja mitä oikeasti on taustalla? Toi on vähän kuin ammattikuski olisi ajanut 19 ihmisen yli ja vuoron päätteeksi ottaisi esimieheensä yhteyttä, että "tein inhimillisen virheen, en muistanut ettei ihmisen päältä saa ajaa".
 
Hämärä keissihän tämä on ja mitä oikeasti on taustalla? Toi on vähän kuin ammattikuski olisi ajanut 19 ihmisen yli ja vuoron päätteeksi ottaisi esimieheensä yhteyttä, että "tein inhimillisen virheen, en muistanut ettei ihmisen päältä saa ajaa".

Jep. mä väitän että 100% tarkoituksella tehty. Tuo ei ole muuten mahdollista!

On ihmisillä ennenkin flipannut.
 
Tuolla on ollut parikin tosi huonoa käytäntö vallalla koska näin on päässyt tapahtumaan. Käytettyjä neuloja ei ole laitettu suoraan pistojäteastiaan ja onkohan ollut tapana myös ottaa neuloja pois paketista valmiiksi näytteenoton nopeuttamiseksi? Veikkaan, että tämän tapahtuman jälkeen löytyy pistojäteastiat joihin mahtuu myös turvaneulat!

Mutta mitä tulee työntekijän "suojeluun", niin hän on omatoimisesti myöntänyt virheensä ja toiminut vastuullisesti virheen jälkeen. Jos terveydenhuollossa liikaa rangaistaan virheistä, niin se johtaa siihen ettei virheitä myönnetä. Nytkin kun on 99 % varmaa ettei tuosta ole tullut kenellekään tartuntaa, niin joku olisi saattanut jättää koko virheen kertomatta, mikä on se kaikista huonoin vaihtoehto. Kaikki läheltä piti tilanteetkin pitäisi myöntää heti, että käytäntöjä voitaisiin muuttaa ennen virheitä.
 
Tahallisuudessa ei olisi järkeä, koska myönsi heti virheensä. Mutta olisiko taustalla esim. huumeiden tai lääkkeiden väärinkäyttöä? Jos se olisi aiheuttanut noin pahan flippaamisen?
 
Tahallisuudessa ei olisi järkeä, koska myönsi heti virheensä. Mutta olisiko taustalla esim. huumeiden tai lääkkeiden väärinkäyttöä? Jos se olisi aiheuttanut noin pahan flippaamisen?

Ei siihen kuule nykyään mitään flippaamista tarvita! Ihmiset vain tekee nykyään kamalia asioita ihan vain narsistisesta ja psykopaattisesta luonteestaan käsin! Tutkipa hieman sairaanhoitopiirien henkilökunnan historioita kautta aikojen, saatat yllättyä.

En yleistä mutta eipä olisi eka kerta kun joku narsistipsykopaatti lääkäri saa kiihotuksensa muiden vaaraan laittamisesta.

Eikä muuten tippakaan häpeä kertoa muille lopulta teostaan, vaan se pikemminkin "kiihottaa" suorastaan näitä.

On ihmiset sinisimmuja aijai.
 
Ei siihen kuule nykyään mitään flippaamista tarvita! Ihmiset vain tekee nykyään kamalia asioita ihan vain narsistisesta ja psykopaattisesta luonteestaan käsin! Tutkipa hieman sairaanhoitopiirien henkilökunnan historioita kautta aikojen, saatat yllättyä.

En yleistä mutta eipä olisi eka kerta kun joku narsistipsykopaatti lääkäri saa kiihotuksensa muiden vaaraan laittamisesta.

Eikä muuten tippakaan häpeä kertoa muille lopulta teostaan, vaan se pikemminkin "kiihottaa" suorastaan näitä.

On ihmiset sinisimmuja aijai.

Mitä itse olen sairaalassa työskennellut, tuo ei todellakaan voi tapahtua vahingossa Sen minäkin tiedän. Ja tietää jokainen joka uskaltaa totuuden itselleenkin myöntää.

Pahoja ihmisiä on olemassa, siihen ei vain haluta uskoa ennenkuin osuu omalle kohdalle.
 

Yhteistyössä